급식 및 섭식 장애 DSM-5 진단기준
| DSM-5의 급식·섭식장애 유형 |
| - 이식증(pika) - 반추장애(rumination disorder) - 회피성/제한성 음식섭취장애(avoidant/restrictive food intake disorder) - 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa) - 신경성 폭식증(bulimia nervosa) - 폭식장애(binge-eating disorder) - 기타 특이적 급식·섭식장애(other specified feeding or eating disorder) - 비특이적인 급식·섭식장애(unpecified feeding or eating disorder) |
I. 이식증 |
1. 개념
영양가가 없고 음식이 아닌 물질을 먹는 질환이다. 먹을 수 없는 물질을 먹는 행동은 어린 아동, 고도 이상의 지적장애, 임산부에서도 나타날 수 있다. 납중독, 장폐색, 톡소플라스마 감염과 같은 의학적 합병증을 일으켜 치명적일 수 있다. 이식증은 아동의 발달단계에 비추어 부적절하다고 판단될 때에만 진단을 내릴 수 있다.
2. 임상 특성
소아 이식증은 행동문제나 다른 의학적인 문제와 관련되어 관찰되며 이식증상은 대개 12-24개월 사이의 걸음마기 동안에 시작된다. 이식증이 있는 환아는 페인트, 회반죽, 흙, 실, 종이, 머리카락, 헝겊 등 영양이 없는 물질을 먹고, 좀 더 큰 아동은 곤출, 동물의 배설물, 모래, 자갈, 먼지 등을 먹기도 한다.
페인트와 석고를 먹는 경우 납중독이 가장 흔한 합병증이다. 심한 납중독이 있는 아동의 약 80%가 이식증이 있으며, 이식증이 있는 아동의 최소 30%는 납과 관련된 증상을 보인다. 만성 납중독의 신경학적 합병증으로는 과잉행동, 주의집중력 저하, 지적장애, 경련성 질환 등이 나타난다. 이식증과 관련된 다른 합병증으로는 위석이 있는데, 모발, 식물, 위석은 이식증 사례의 90%이상에서 보고된다. 이 외에도 변비, 소화기의 흡수불량이 흔하며 빈혈, 영양결핍(철 결핍), 장의 감염, 장폐색, 정해질 불균형, 치아손상이 있을 수 있다. 이식증이 있는 아동은 운동발달과 정신발달이 늦어질 수 있다.
| 이식증의 DSM-5 진단기준 |
| A. 최소 1개월 이상 영양가가 없고 음식이 아닌 물질을 지속적으로 먹는다. B. 영양가가 없고 음식이 아닌 물질을 먹는 것이 발달단계에 부적절하다. C. 섭식 행동은 문화적으로 지지되거나 사회규범에 맞는 행동의 일부가 아니다. D. 섭식 행동이 다른 정신장애(ex. 지적장애, ASD, 조현병)의 일부이거나 신체 상태(ex.임신)와 연관되어 나타난 경우에는 추가적인 임상적 관심을 받기에 충분할 정도로 심각해야 한다. |
II. 반추장애 |
1. 개념
반추장애는 삼킨 음식을 역류시켜 다시 씹고 삼키거나 뱉는 행동을 보이는 장애이다. 체중 증가가 제대로 이루어지지 않으며, 영아는 반추행동을 즐기고 몰두한다. 영아에게 치명적일 수도 있는 이 질환은 자기자극과 생리적 조절의 비정상적인 발달을 반영하는 것이며, 영아가 혼자 있을 때 특히 많이 나타난다. 반추장애는 부모와 자녀 사이의 잘못된 애착의 원인이거나 결과일 수 있으며, 발달 지연 및 지적장애와 관련이 있을 수 있다.
2. 임상 특성
반추장애를 가진 아동은 일부 소화가 된 위의 내용물을 식도, 구강 내로 역류시켜 다시 씹어 삼킨다. 아동은 처음에는 역류되는 음식물을 대부분 토하지만 점차 다시 씹어 삼키기 위해 음식을 입안에 오래 담아 두는 것을 배우게 된다. 체중 감소, 탈수, 전해질 불균형, 성장지연, 영양 부족, 충치 등이 생길 수 있으며, 반추와 연관되어서 손가락 빨기, 헝겊 빨기, 머리 부딪히기, 몸 흔들기 등의 자기자극 행동이 흔히 나타난다.
반추 증상에 대한 부모의 반응은 모아관계를 더 어렵게 만들 수 있다. 부모의 좌절과 혐오, 특히 냄새에 대한 혐오는 부모로 하여금 아동을 더 피하게 만들고, 자녀에 대한 부모의 애착 형성을 방해하는 정서적, 인지적 반응을 초래한다.
| 반추장애의 DSM-5 진단기준 |
| A. 적어도 1개월 이상 반복적으로 음식을 역류시킨다. 역류시킨 음식을 다시 씹거나 삼키거나 뱉는다. B. 반복되는 반추는 위장질환 또는 다른 신체적 상태(예: 위식도역류, 위문협착증)로 설명되지 않는다. C. 섭식문제가 신경성 식욕부진증, 신경성 폭식증, 폭식장애 혹은 회피성/제한성 음식 섭취장애의 경과 중에만 국한해서 나타나서는 안 된다. D. 증상이 다른 정신장애(예: 지적장애 또는 다른 신경발달장애)와 연관되어 나타났다면, 추가적인 임상적 관심을 받기에 충분할 정도로 심각해야 한다.) |
III. 회피성/제한성 음식섭취 장애 |
1. 개념
DSM-5의 유아기 및 아동초기의 급식장애 내용을 더욱 확장한 진단으로 먹는 것에 대한 관심 결여, 음식의 감각적 특징에 따른 회피, 먹는 것에 혐오스러운 결과에 대한 염려 등의 이유로 음식을 회피하거나 제한적으로 먹으려고 하고, 그 결과 체중 감소, 영양결핍, 위장관 식이나 경구 영양보충제 의존, 정신사회적 기능의 상당한 제한 등의 어려움을 가져오게 되는 것이 특징이다.
2. 임상 특성
적절한 급식을 위해서는 수유하는 동안 영아가 안정된 각성상태를 유지할 수 있어야 하며, 어머니가 영아의 신호를 잘 알아차려서 적절하게 반응할 수 있어야 한다. 그러나 각성상태 조절의 어려움을 갖고 있는 영아는 수유 동안 예민하고 짜증이 심하거나 쉽게 지치고 수유가 끝나기 전에 잠이 들기도 한다. 규칙적이고 안정된 수유가 어렵고 영아의 충분한 영양섭취가 어려워지게 된다.
모아 애착관계의 어려움으로 인해 영아의 급식문제가 생길 수 있다. 전반적으로 모아 사이의 상호작용이 매우 적고, 영아의 신호에 대한 어머니의 반응도 적절하지 못하며, 영아를 규칙적으로 먹이고 돌보는 것이 어려워 결과적으로 영아의 심한 성장장애를 초래한다.
다른 활동은 잘 하면서 배고품을 호소하지 않거나 먹는 것에 관심이 없는 듯 보이는 아동이 있다. 음식거부와 자율, 의존, 통제 등의 문제에 대한 모아의 심한 갈등이 있는 경우에는 배고픔, 포만감과 같은 신체적 감각과 애정, 화, 좌절과 같은 정서적 감정을 구별하는 것이 힘들어지게 되고, 아동은 생리적인 욕구보다는 어머니와의 정서적인 경험에 따라 먹는 것을 조절하게 된다.
어떤 경우에는 특정한 모양이나 색깔, 냄새, 질감, 온도 혹은 맛을 가진 음식을 피하는 것과 같이 음식에 대한 회피나 제한이 음식의 감각적인 특성과 관련될 수 있다. 또한 질식, 심한 구역질, 구토, 구강과 인두의 의학적 과정 등 외상이 될 만한 사건이 있은 후에 부정적 조건화 반응으로 음식을 거부하는 경우도 있다.
충분한 영양을 섭취하지 못하는 경우 발달지연이나 짜증, 위축이 더 심해지고, 이로 인해 식사가 더 어려워진다. 나이와 상관없이 회피성/제한성 음식섭취장애가 있는 경우 식사 시간에 가족 간의 갈등과 긴장이 증가하며, 친구나 친척과 같이 식사를 해야 하는 환경에서도 어려움을 겪을 수 있다.
| 반추장애의 DSM-5 진단기준 |
| A. 섭식 또는 급식 문제(ex. 식사와 음식에 대한 명백한 관심의 결여, 음식의 감각적 특징에 따른 회피, 먹는 것의 혐오스러운 결과에 대한 염려)로 인해 적절한 영양분이나 필요한 에너지를 충족하지 못하고 다음 가운데 한 가지 이상의 결과를 가져온다. (1) 유의미한 체중의 감소 (혹은 아동게서는 체중이 증가하지 못하거나 성장이 중지된다.) (2) 유의미한 영양의 결핍 (3) 위장관 식이나 경구용 영양 보충제에 의존 (4) 정신사회적 기능의 현저한 저해 B. 장해가 먹을 음식이 부족하거나 문화적으로 용납되는 행동과 관련되어서 설명되지 않아야 한다. C. 섭식문제가 신경성 식욕부진증, 신경성 폭식증의 경과 중에만 국한해서 나타나서는 안 되며, 체중 또는 체형을 받아들이는 데 이상이 없어야 한다. D. 섭식장애가 동반된 신체질환이나 다른 정신질환에 의한 것이 아니어야 한다. 섭식문제가 다른 상태나 질환이 있으면서 나타나는 경우에는 섭식문제의 심각도가 통상적으로 옛아되는 것보다 심각하고 부가적인 임상적 관심이 필요한 정도여야 한다. |
IV. 신경성 식욕부진증 |
1. 개념
아동기에 발병하는 가장 흔한 섭식장애는 신경성 식욕부진증이며, 전형적인 신경성 폭식증은 14시 이하에서는 드물다. 신경성 식욕부징증은 살찌는 것에 대한 두려움으로 인해 음식을 지한하며 그 결과 심한 체중 감소가 있고 체중과 체형에 지나치게 집착하는 것이 특징이다.
진단적 관점에서 신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증은 비슷한 정신병리를 갖고 있으며 같은 기전에 희해 증상이 지속되는 것으로 생각하는 데 이것은 섭식장애를 전체적으로 이해하는 데 도움이 된다.
2. 임상 특성
신경성 식욕부진증의 진단에 가장 중요한 것은 에너지 섭취제한으로 인한 낮은 체중, 체중이 증가하는 것에 대한 두려움, 체중이나 체형에 대한 왜곡된 인식이다.
신경성 식욕부진증 환아는 대부분 증상의 심각성을 부인하고 치료에 대해 저항하므로 정확한 병력을 얻는 것과 효과적인 치료를 하는 것이 쉽지 않다. 체형과 체중에 대한 과대평가는 살찌는 것에 대한 극심한 두려움으로 나타나고 체중 감소를 위한 행동으로 이어진다. 자신의 체중, 체형을 왜곡되게 받아들여 매우 말랐음에도 살이 쪘다고 느끼고 체중을 더 줄이기 위해 노력한다. 특히 살이 찔 만한 음식을 극도로 제한하는데, 일반적으로 식욕이 없는 것은 아니며 오히려 음식에 대한 생각에 심하게 집착한다. 가족과 따로 떨어져 식사하거나 몰래 음식을 버리고 먹은 척하기도 한다. 음식거부에 대한 이유로 가장 흔한 것은 살 찌는 것에 대한 두려움이지만, 포만감, 메스꺼움, 복통, 식욕 감소, 삼키기 어려운 느낌 등을 호소하기도 한다.
압도적인 부적절감과 낮은 자존감을 갖고 있는 환아에게 성공적인 체중 감소는 성취감을 가져다주고 자신감을 높여준다. 그러므로 환아는 이런 행동이 문제가 있다고 생각하지 않으며 지속적으로 체중을 줄이려는 노력을 하고 변화를 원하지 않게 된다. 심리사회적 발달이 지연되고 우울증과 불안, 예민함, 집중의 어려움이 자주 나타나며, 증상이 심해지면서 강박적인 행동도 심해진다.
신경성 식욕부진증에서 금식 또는 제거 행동으로 인해 이차적인 생리적 변화나 대사변화가 생길 수 있다. 심한 체중 감소로 인해 저혈압, 서맥과 함께 솜털이 증가하고 손발이 차고 말초혈액순환이 좋지 않다. 탈수 현상도 흔하며 위험할 수 있다.
| 반추장애의 DSM-5 진단기준 |
| A. 에너지 섭취 제한으로 인해 나이, 성별, 발달과정, 신체적 건강을 고려하였을 떄 유의하게 체중이 낮다. 유의하게 낮은 체중은 최소한의 정상적인 체중보다 낮은 체중을 의마하며, 아동 및 청소년에서는 기대되는 최소한의 체중보다 낮은 체중을 의미한다. B. 체중이 유의하게 낮은데도 체중이 늘거나 뚱뚱하게 되는 것에 대한 극심한 두려움을 보이거나 체중 증가를 피하기 위한 행동을 지속적으로 한다. C. 체중과 체형에 대한 경험이 돼곡되어 자신에 대한 평가에 체중이나 체형의 영향이 지나치거나 현재의 낮은 체중의 심각성에 대하여 지속적으로 인식하지 못한다. *다음의 경우 명시할 것 - 십식제한형 - 폭식/제거형 |
V. 신경성 폭식증 |
1. 개념
신경성 폭식증은 반복적인 폭식과 이를 보상하기 위한 행동이 있고, 신경성 식욕부진증에서와 같이 체중과 체형에 대한 지나친 관심이 특징이지만 체중은 대개 정상범위다. 폭식환자는 폭식하는 동안 불안이 해소되는 것을 느끼지만 이는 ㅊ죄책감과 우울로 이어진다.
사춘기 이전 아동에서의 신경성 폭식증의 발병은 드문편이다. 아동 및 청소년에서의 신경성 폭식증의 임상양상은 성인에서의 신경성 폭식증의 경우와 같다.
2. 임상 특성
신경성 폭식증은 반복적인 폭식과 이로 인한 체중 증가를 막기 위해 부적절한 보상행동을 하는 것이 특징이다. 음식섭취를 제한하려는 시도가 반복적인 폭식으로 이어진다. 먹는 것에 대한 조절능력을 ㅅ아실하는 것을 두려워하여 신경성 식욕부진증 환아보다는 더 쉽게 치료를 받아들인다. 그러나 증상을 수치스럽게 생각하고 비밀로 하는 경우가 많아 치료를 하기까지 몇 년이 소요되기도 한다. 신경성 폭식증에서 체중은 변동이 심하지만 대개 정상 범주이고(BMI 20~25), 간혹 과체중일 수도 있다. 폭식하는 동안 먹는 음식은 대개 열량이 높고 빨리 먹기 쉬운 음식이다. 폭식 후에는 최잭감, 우울한 기분, 자기 혐오가 뒤따른다.
| 반추장애의 DSM-5 진단기준 |
| A. 폭식의 반복적인 삽화가 있다. 폭식 삽화는 다음과 같은 특징을 갖는다. (1) 어느 특정한 시간 내에(예: 2시간 이내) 비슷한 시간 동안 비슷한 상황에서 대부분의 사람이 먹는 양보다 훨씬 많은 양의 음식을 먹는다. (2) 폭식 삽화 동안 먹는 것에 대한 통제력이 상실됨을 느낀다. (예: 먹는 것을 중단할 수 없거나 무엇을 얼마나 많이 먹는가를 통제할 수 없다고 느낀다.) B. 체중 증가를 막기 위해 부적절한 보상행동을 반복한다. 즉, 자발적인 구토, 하제/이뇨제/기타 약물의 남용, 단식, 과도한 운동 등 C. 폭식과 부적절한 보상행동이 평균적으로 최소한 1주일에 1회 이상 3개월 이상 나타난다. D. 자신에 대한 평가가 체형과 체중에 의해 지나치게 영향을 받는다. E. 이런 증상은 신경성 식욕부진증의 삽화 동안 나타나는 것이 아니다. *현재 심각도 명시 - 경도 : 부적절한 보상행동이 평균 주 1-3회 - 중등도 : 부적절한 보상행동이 평균 주 4-7회 - 고도 : 부적절한 보상행동이 평균 주 8-13회 - 최고도 : 부적절한 보상행동이 평균 주 14회 이상 |
VI. 폭식장애 |
1. 개념
신경성 폭식증에서와 같이 폭식 삽화가 있으나 부적절한 보상행동은 없는 경우이다. DSM-5에서는 독립된 진단명으로 인정되었다.
2. 임상 특성
폭식장애 환자 역시 자신의 섭식 문제를 부끄럽게 여기고 증상을 숨기려고 하는 경향이 있기 때문에 폭식은 비밀스럽게 이루어지는 경우가 많다. 우울이나 불안과 같은 부정적인 정서나 대인관계에서의 스트레스, 섭식 제한, 체중이나 체형과 관련된 부정적 느낌이 들 때 폭식이 시작된다. 폭식으로 이런 문제가 일시적으로 완화될 수는 있으나 부정적인 자기평가, 자책감, 자존감 저하, 우울 등의 정서문제가 뒤따른다.
신경성 폭식증과는 달리 폭식 후에 구토, 하제 남용 등과 같은 부적절한 보상행동은 없다. 신경성 폭식증에서는 잘못된 다이어트로 인해 폭식이 일어나지만, 폭식장애에서는 이와 반대로 폭식이 생긴 후에 다이어트를 하게 되는 경우가 많다. 폭식장애는 체중에 관계없이 나타날 수 있다. 같은 몸무게의 비만 환자에 비해 폭식장애 환자가 기능상의 저하가 심하고, 삶의 질이 낮으며, 주관적인 스트레스가 더 많고, 정신과적 공존질환이 더 흔한 것으로 보고되고 있다.
| 폭식장애의 DSM-5 진단기준 |
| A. 폭식의 반복적인 삽화가 있다. 폭식 삽화는 다음과 같은 특징을 갖는다. (1) 어느 특정한 시간 내에(예:2시간 이내) 비슷한 시간 동안 비슷한 상황에서 대부분의 사람이 먹는 양보다 훨씬 많은 양의 음식을 먹는다. (2) 폭식 삽화 동안 먹는 것에 대한 통제력이 상실됨을 느낀다. (예: 먹는 것을 중단할 수 없거나 무엇을 얼마나 많이 먹는가를 통제할 수 없다고 느낀다.) B. 폭식 삽화와 함께 다음의 행동 가운데 세 가지 이상이 동반된다. (1) 평소보다 훨씬 빨리 먹는다. (2) 불편할 정도로 배가 부를 때까지 먹는다. (3) 신체적으로 배고프다고 느끼지 않을 때에도 많은 양의 음식을 먹는다. (4) 자신이 많이 먹은 것에 대한 당황스러운 느낌 때문에 혼자서 먹는다. (5) 폭식 후에 자기 자신에 대해 혐오스럽게 느끼거나 우울하거나 죄책감을 느낀다. C. 폭식에 대하여 상당한 스트레스를 받는다. D. 폭식이 평균 적어도 주 1회 이상 3개월 동안 나타난다. E. 폭식이 신경성 폭식증에서와 같은 부적절한 보상행동과 동반되지 않으며, 신경성 식욕부진증이나 신경성 폭식증의 기간 동안 나타나는 것이 아니다. |
출처 : DSM-5에 준하여 새롭게 쓴 소아정신의학, 학지사, 홍강의 저자