성 정체성 불쾌증 DSM-5 진단기준
| 용어 | 개념 |
| 성 정체성 | 염색체, 외성기, 내성기, 호르몬 등과 같은 생물학적인 특성에 따라 자신이 남성 또는 여성임을 아는 것 |
| 성적 지향 | 개인의 성적 충동이나 애정 욕구의 대상이 이성인지 혹은 동성인지에 대한 것 |
| 성적 정체성 | 자신이 남자 또는 여자라는 느낌을 반영하는 정신 상태로서 문화적으로 결정된 태도, 행동양상, 남성성, 여성성이라고 부르는 속성의 집합 |
| 성역할 행동 비순응 | 획득성 정체성과 반대되는 행동을 주로 하는 경우, 예를 들어 남아가 여아처럼 행동하거나 그 반대인 경우 |
| 획득 성 불일치 | 해부학적 성과 성적 정체성이 다른 경우, 예를 들어 트랜스젠더, 트랜스섹슈얼 |
1. 개념 |
인간의 성은 해부학적, 생리학적, 심리학적 및 그 인간이 속한 문화적 요인과 다른 사람과의 관계, 환경적 경험에 따라 결정된다. 남자의 경우, 임신 6주 때 안드로겐이 나와 남성이 발달하게 되며, 3개월 말에 완료된다. 여자의 경우 외부로부터 안드로겐이 과다하게 되면 외성기가 남성 성기와 비슷하게 된다.
DSM-5에서는 성 정체성 불쾌증으로 진단명을 개정하면서 불일치에 따른 불쾌감에 더 초점을 맞추게 되었다. 즉, 성 정체성 불쾌감은 개인이 경험하거나 표현하는 성 정체성과 실제로 주어진 성 사이의 불일치에 따른 불쾌한 상태를 말한다. 이러한 불일치에 모든 사람이 다 불쾌한 상태가 되는 것은 아니지만, 많은 경우에 수술이나 호르몬 치료가 가능하지 않을 때는 불쾌감을 경험한다. DSM-IV의 성 정체성 장애보다는 더 상세하게 기술되었으며, 정체성 자체보다는 임상적 문제에 더 초점을 맞추었다.
2. 사회성적 발달과 동성애 지향 |
남성 동성애의 하나의 가능한 발달적 경로는 동성애적인 공상이 동성애적인 경험으로 이어지고 동성애 정체성(자신을 동성애자라고 스스로 이름 붙이는 것), 그리고 마지막으로 동성애적인 사회적 역할(다른 이가 그 사람을 동성애자라고 인지하는 것)에 이르는 과정일 것이다. 성인에서 처음 자신은 동성애자로 인식한 경우에 비하여 청소년기부터 인식한 경우에는 동성애 경험을 하기 전부터 자신이 동성애자라는 인식을 하고 동성애의 발달과정을 더 빨리 거친다.
최근의 세대는 눈에 보이는 청소년기의 역할 모델이 늘어나 동성애 정체성의 확립이 더 빨리 이루어지는 것 같다. 여성의 동성애 발달 과정은 더 다양하며 남성보다는 유동적이다. 남성에 비하여 여성은 인생을 통해 동성애와 이성애를 다 느끼는 경향이 있다. 이러한 경향은 어린 시절에만 나타나기도 하고, 성인기에 나타나기도 하고 인생 전반에 걸쳐 나타나기도 한다.
성적 지향성과 정체성의 확신은 연령이 높아지면서 증가하고 성적 경험과 인구학적 변인에 영향을 받아 청소년기에 획득 성 정체감이 드러난다. 특정 청소년이 발달과정상 지금 어디에 있는지 말하기는 어렵지만, 지속적인 동성애적 공상, 성적 흥분, 매력을 느끼는 등의 패턴은 성인기의 동성애로의 발달을 시사한다. 돌이켜보면 많은 남자, 여자 동성애자는 어릴 때부터 동성에게 성적인 흥분을 느꼈다고 말한다.
3. 임상 특성 |
성 정체성 불쾌증은 주로 태어나면서 갖게 되는 성별과 경험되거나 표현되는 성별 사이에 불일치가 있게 된다. 이러한 불일치는 진단의 핵심이 된다. 또한 이러한 불일치에 대한 불쾌감이 동반되는 증거가 있어야 한다. 경험되는 성별은 남녀 이분법적 구분을 넘어선 또 다른 성별의식을 포함하기도 한다. 결과적으로 불쾌감은 단지 다른 성이 되고 싶다는 욕망에만 국한되지 않고 개인이 갖고 태어난 성별과 다른 어떤 성별이 되고 싶은 욕구에 대한 것도 포함된다.
성 정체성 불쾌증은 연령대에 따라 그 양상이 다르다. 사춘기 전의 생물학적인 성별이 여아인 성 정체성 불쾌증 아동의 경우 남아가 되고 싶다는 바람을 표현할 수 있고, 남아라고 주장하거나 남자로 자랄 것이라고 표현한다. 그들은 남아의 옷차림이나 남아의 머리 모양을 더 좋아하고, 낯선 사람에게는 남자라고 인지되고, 남아의 이름을 불러 달라고 요청하기도 한다. 보통 그들은 자신에게 여성스러운 옷이나 다른 것을 착용하게 하는 부모의 시도에 매우 부정적인 반응을 보인다. 때로는 학교나 사회적인 상황에서 그러한 옷을 입어야 하는 경우 참여하지 않는다. 또한 그들은 종종 앉아서 소변보는 것을 거부하거나 남성의 성기를 갖고 싶어 하거나 성인이 되면 갖고 싶다고 표현하기도 한다. 그들은 유방의 발달이나 생리를 원치 않는다고 말하기도 한다.
사춘기 전의 생물학적인 성별이 남아인 성 정체성 불쾌증 아동은 여아가 되고 싶다고 표현하거나 자신이 여자라고 주장한다. 그들은 (수건이나 앞치마, 스카프를 가지고 긴 머리나 스커트를 만드는 것 같이) 소녀나 여성의 옷을 입는 것을 더 좋아하며 사용 가능한 물건으로 옷차림을 완성하려 할 수도 있다. 이러한 아동은 역할놀이를 할 때 의식적으로 여자 역할의 모습에 관심을 보이기도 하고 여자 역할을 하려고 한다. 전형적인 여성적 활동과 전형적 게임을 하고 인형집이나 여성적인 그림을 그리고 여성적인 인물이 나오는 TV나 미디어를 보는 등의 오락을 더 선호할 수 있다. 거친 몸싸움이나 경쟁적인 스포츠를 피하며 남아가 주로 좋아하는 차나 트럭같은 장난감에 큰 관심을 보이지 않는다. 어떤 아동은 성기가 없는 것처럼 행동하며 앉아서 소변을 보려고 한다. 조금 더 드물게는 성기나 음낭이 혐오스럽게 느껴진다고 하며 제거하거나 여성의 질을 갖고 싶다고 표현한다.
4. 성 정체성 불쾌증의 DSM-5 진단기준 |
| 1. 아동의 성 정체성 불쾌증 |
| A. 개인의 경험하거나 / 표현되는 성과 주어진 성 간의 현저한 불일치가 최소한 6개월 이상의 기간동은 있으면서 다음 중 여섯가지 이상을 보인다. (한 가지는 1번 항목이어야 함) (1) 다른 성으로 되고 싶은 강한 욕구나 다른 성(혹은 주어진 성과 다른 대체적 성)이라는 주장 (2) (주어진 성이) 남아에서 반대 성의 옷 입기나 여성 복장을 가장하기에 대한 강한 선호 혹은 (주어진 성이) 영에서 전형적으로 남성적인 옷차림을 하기에 대한 강한 선호와 전형적으로 여성적인 옷차림을 하기에 대한 강한 저항 (3) 가장놀이나 상상놀이에서 반대 성의 역할에 대한 강한 선호 (4) 다른 성에서 전형적으로 사용되거나 반대 성에 속하는 장난감, 게임, 활동에 대한 강한 선호 (5) 다른 성의 놀이 친구에 대한 강한 선호 (6) (주어진 성)이 남아에서 전형적으로 남성적인 장난감, 게임, 활동에 대한 강한 거부와 소란스럽게 노는 것에 대한 강한 기피 혹은 (주어진 성별이) 여아에서 전형적으로 여성적인 장난감, 게임, 활동에 대한 강한 거부 (7) 자신의 성적인 해부학 구조에 대한 강한 혐오 (8) 자신이 경험하는 성에 일치하는 일차적 혹은 이차적 성징에 대한 강한 욕구 B. 이러한 상태가 임상적으로 의미 있는 스트레스 혹은 사회적으로, 학교에서, 혹은 다른 중요한 기능영역에서의 장애와 연관된다. * 다음의 경우 명시할 것 - 성발달장애가 있음(EX. 선천성 부신 과형성이나 안드로겐 무감성 증후군과 같은 선청선 부신 성기장애) - 부호화 주의 : 성 정체성 불쾌감 장애뿐만 아니라 성발달장애도 부호화한다. |
| 2. 청소년과 성인의 성 정체성 불쾌증 |
| A. 개인의 경험이나/ 표현되는 성과 주어진 성 간의 현저한 불일치가 최소한 6개월 이상의 기간 동안 있으면서 다음 중 여섯가지 이상을 보인다. (1) 개인의 경험하거나 / 표현되는 성과 일차적 혹은 이차적 성징(혹은 젊은 청소년에서 이차적 성징의 기대)간의 현저한 불일치 (2) 경험하거나 표현된 성과의 현저한 불일치로 인하여 자신의 일차적 혹은 이차적 성징을 없애고자 하는 강한 욕구(혹은 젊은 청소년에서 기대되는 이차적 성징의 발달을 방해하려는 욕구) (3) 다른 성의 일차적 혹은 이차적 성징에 대한 강한 욕구 (4) 다른 성(혹은 주어진 성과 다른 대체적 성)이 되고 싶은 강한 욕구 (5) 다른 성(혹은 중진 성과 다른 대체적 성)으로 최급되고 싶은 강한 욕구 (6) 자신이 다른 성(혹은 주어진 성과 다른 대체적 성)의 전형적인 감정과 반응을 가진다는 강한 확신 B. 이러한 상태가 임상적으로 의미 있는 스트레스 혹은 사회적으로, 학교에서, 혹은 다른 중요한 기능영역에서의 장애와 연관된다. * 다음의 경우 명시할 것 - 성발달장애가 있음(EX. 선천성 부신 과형성이나 안드로겐 무감성 증후군과 같은 선청선 부신 성기장애) - 부호화 주의 : 성 정체성 불쾌감 장애뿐만 아니라 성발달장애도 부호화한다. |
5. 타 질환 감별 |
1) 성역할 행동 비순응
성 정체성 불쾌증은 원래의 성이 아닌 다른 성이 되고 싶어 하거나 성역할이 다양한 활동이나 흥미에 대한 강한 욕구를 드러내는 것으로 인해 단순히 전형적인 성적 역할을 따르지 않는 것과는 구분해야 한다. 진단은 전형적인 성역할 행동을 보이는 전형적이지 않은 성적인 행동만을 가지고 하여서는 안 된다. DSM-5에서는 다양한 성적인 범주에 해당하는 개인의 일반적이지 않은 성적인 표현에 대하여 열린 마음을 가지고 특정 진단기준에 적합한 불쾌감이나 부적응적인 면이 있을 때만 임상적인 진단을 내리도록 권고하고 있다.
2) 복장도착증
이성애자(혹은 양성애자)인 청소년 이상의 남성(드물게는 여성)으로서 반대 성의 옷을 착용했을 때 성적인 흥분이 생기고 그것이 불쾌감이나 장애를 일으키지만 그들의 일차적인 성적인 정체성에는 의문이 생기지 않는 경우이다. 간혹 성 정체성 불쾌증이 발생한다. 복장도착의 개인은 임상적으로 유의한 성 정체성 불쾌증이 동반되기도 하는데 이럴 때는 두 진단을 모두 인정한다. 여성을 선호하는 생물학적 남성이 늦은 발병의 성정체감 장애를 가진 경우는 성적 흥분과 동반된 성도착 행동이 전구증상이 된다.
3) 신체이형장애
신체이형장애가 있는 개인은 자신의 특정 부분을 변화시키거나 제거하고 싶은 것에 초점이 있는데, 주어진 성별을 버리기 때문이 아니라 이상하게 생겼다고 인지하기 때문이다. 개인의 증상표현이 성정체감 장애와 신체이형장애를 모두 충족하는 경우 양쪽 진단을 모두 인정할 수 있다. 건강한 사지를 절단하고 싶어하는 경우 성별을 바꾸고 싶은 것이 아니고 다만 수족장애인으로 살거나 불구자로 사는 것을 더 원하기 때문이다.
4) 조현병 및 기타 정신증
조현병에서는 자신이 다른 성에 속한다는 망상은 거의 없다. 정신병적 증상이 없는 상태에서 성 정체성 불쾌증이 있는 개인은 자신이 다른 성이라고 하는 것에 대하여는 망상이라고 할 수 없다. 하지만 조현병(혹은 다른 정신증 질환)과 성 정체성 불쾌증은 동시에 발생할 수 있다.
출처 : DSM-5에 준하여 새롭게 쓴 소아정신의학, 학지사, 홍강의 저자