특정학습장애 DSM-5진단기준

소아정신병리 특정학습장애 DSM-5 진단기준

 

1. 개념 및 정의

 학습문제에 대한 관심은 1800년대 말에서 1900년대 초에 시작되었는데, 초창기 연구자들은 특정 뇌 영역의 손상과 그로 인한 학습문제, 특히 언어 이해 및 표현 능력에 관심이 많았다. 왜냐하면 당시 뚜렷한 외상이 없는 실어증 환자의 증상과 특정 뇌 영역이 손상된 환자의 증상이 비슷해기 때문이었다.  1940년대에 들어서면서 학습장애 아동은 뇌이 기질적인 문제가 있긴 하지만 극히 미약하다는 의미로 '미소뇌기능장애'라는 용어를 사용하기 시작했다. 하지만 신경과 검사에서 뚜렷한 뇌손상의 증거를 발견할 수 없는 경우가 많았기 때문에 학습문제는 뇌의 구조적 문제가 아닌 기능적 문제로 인해 발생하는 것이라는 주장이 점차 힘을 얻기 시작했다.

 

 특정학습장애는 기초학습 기술의 습득지연으로 특징지어지는 신경발달장애이다. 지금까지 해독과 철자 문제를 보이는 난독증에 대한 교육심리학적, 생물학적 연구가 많이 축적되었다. 난독증은 음운처리 능력의 부족과 좌뇌의 활성화 실패가 원인이며, 음운인식 능력을 높이는 교육이 조기에 실시되면 좋아질 수 있다. 독해와 수학에 대해서는 상대적으로 연구결과의 축적이 미비한 편으로 추후 연구가 필요하다. 학습장애는 일생 동안 지속되며충분한 지지와 편의가 제공되지 않는다면  성인에도 다양한 정신건강 문제가 지속될 가능성이 높다. 

 

 

2. 임상 특성

 

학습장애는 정규교육이 시작되고 기초학습 기술을 배우기 시작하는 시기에 또래에 비해 학업이 뒤처질 때 처음 발견 된다. 기초학습 기술에는 정확하고 유창한 읽기, 독해, 철자, 작문, 연산, 수학적 추론 등이 포함되는데, 학습장애 아동은 이 중 한 영역에서만 장해를 가질 수도 있고, 여러 영역에 걸쳐 장해를 가질 수도 있다.  뇌가 성숙하면서 저절로 습득되는 걱기나 말하기와는 달리, 기초학습 기술은 배울 기회가 있어야 습득할 수 있다. 학습장애를 가진 아동은 학습기회나 지도를 충분히 제공하였음에도 정상적인 학습능력을 발달시키지 못하게 된다. 기초학습 기술의 습득이 늦어지면 다른 과목의 학습도 지장을 받게 된다.

 

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1. 읽기 

 글을 읽기 위해서는 두 가지 기초능력이 필요하다. 하나는 글에서 의미를 파악하는 능력이고, 다른 하나는 문자로 표기된 단어를 인식하는 능력이다. 즉, 독해력과 해독능력이다. 이 두 능력은 기반이 되는 기초 인지과정이 온전한 경우에만 제대로 작동할 수 있으며, 그 과정 중 어느 하나에서 큰 문제가 있거나 작은 문제가 여럿 모이게 되면 글을 제대로 이해할 수 없게 된다. 

 

 독해력과 관련된 요소는 크게 언어의 형식에 관한 지식과 세상사에 대한 지식의 두 가지로 나눌 수 있다. 

• 언어형식에 관한 지식 : 언어 소리, 언어의 의미, 단어의 조합규칙
• 세상사 지식 : 주변 환경과의 상호작용을 통해 얻은 사건 및 절차에 관한 지식

-> 우리는 인쇄된 글을 해독한 다음 언어지식과 배경지식을 이용하여 추리, 추론해서 의미를 구성해 낸다.

 

 해독은 글자를 대응하는 말소리로 바꾸는 과정을 말하며 그 연결이 매우 규칙적이 언어도 있고, 불규칙적인 언어도 있다. 한글은 영어에 비해 매우 규칙적이기 때문에 해독을 배우기가 비교적 수월하다. 

 

 글자와 말소리를 연결하기 위해서는 몇 가지 중요한 능력이 미리 발달해 있어야 한다. 그중 음운인식 능력이 가장 중요한데, 귀로 들은 말소리 속에 들어 있는 소리의 하부단위를 지각하고 인식할 수 있는 능력이다. 일단 단어를 음절로 나누어 지각할 수 있어야 하며, 더 하부단위인 음소까지도 지각할 수 있어야 한다. 

 

 충분한 독서경험을 통해 한 눈에 일을 수 있는 단어가 쌓이게 되면 글을 빨리 그리고 적할한 억양으로 읽을 수 있다. 이를 가리켜 '읽기 유창성'이라고 한다. 읽기 유창성은 독해에도 매우 중요한데, 느리고 힘들게 해독하는 아동은 자신의 인지적 자원을 대부분 해독에 할당해야 하므로 의미구성을 위한 인지적 자원이 부족해지기 때문이다. 즉, 많은 읽기연습을 통해서 읽기 유창성을 획득해야만 읽기의 최종 목적인 의미 파악에 도달할 수 있다. 특히 한글처럼 낱자-소리 대응이 규칙적인 언어를 사용하는 경우에는 영어권에 비해 읽기 정확성의 부족보다는 읽기 유창성의 부족이 헐씬 더 흔하며, 학습할 과제가 많아지는 고학년이 되어서야 비로소 문제가 드러나는 경우가 많다. 

 

 

 

 1) 난독증

 

 난독증은 학습장애보다 역사가 오래되었지만 현재 학습장애의 아형으로 분류되며 그 정의가 다양하다. 넓은 의미로는 해독에 문제가 있는 모든 경우를 말하며 좁은 의미로는 독해력은 정상이나 해독능력에만 문제가 있는 경우를 말한다. 난독증을 가진 아동은 글을 읽을 때 해독 자체에 너무 많은 인지적 자원을 소모하므로 의미 이해를 위한 인지적 자원이 부족해져서 이해력도 부족해 보일 수 있다. 하지만 다른 사람이 대신 글을 읽어 주면 이해할 수 있기 때문에 사실 이해력에는 문제가 없다. 

 

[표1] 난독증의 발달단계별 징후
학령전기	- 말하기나 조음 발달 지연의 병력 - 혀 짧은 소리가 늦게까지 지속됨 - 단어를 잘못 발음하는 경우가 많음 - 글자에 관심이 적음 - 자기 이름을 쓰지 못하며 자기 이름에 든 자모의 이름도 모름 - 말소리를 어절로 분절하지 못함 - 글자를 말소리와 연결하지 못함
학령초기	- 아주 익숙한 단어 외에는 읽지 못함 - 받침이 있는 단어는 읽지 못함 - 글자의 모양과 무관한 읽기 오류가 많음 - 음절 단어나 음운변동이 있는 단어를 읽기 힘들어함 - 베껴 쓰기는 되나 받아쓰기는 못함 - 쓰기가 느리고 글시를 알아보기가 어려움 - 단어 속 자음, 모음의 순서를 헷갈림 - 혼자서 문제를 풀거나 책을 읽지 못함 - 읽어주면 잘 이해함
학령후기	- 다(多)음절어나 낯선 외래어를 읽을 때 생략이나 대치하는 경향 - 느리고 힘든 소리 내어 읽기 - 날짜, 사람이름, 전화번호를 외우기 힘들어함 - 일기 이해를 부족  - 조사 등 기능어에 대한 이해 부족 - 철자법이 자주 틀리고 작문능력이 부족 - 책읽기를 싫어함 - 시간 내에 과제 수행을 하지 못함
청소년기 및 성인기	- 느리고 힘겨운 읽기  - 소리 내서 읽어야만 이해가 가능 - 자세하게 읽기보다는 대충 읽는 경향 - 읽기 이해력고 작문 능력의 부족 - 철자법 실수가 늦게까지 지속됨

 

 

 2) 독해

 독해 장해는 해독은 정상이나 독해력에 문제가 있는 경우를 말한다. 이 경우 금방 읽은 것도 잘 기억하지 못하며 읽은 것에서 요지를 잘 파악하지 못한다. 글에 담긴 정보는 이해하나 추론을 잘하지 못하며, 이해하기 위해 글을 여러 번 다시 읽어야 하므로 읽기가 필요한 일을 피하는 경우가 많다. 점차 어휘력이 부족해지고 글의 성격에 따라 이해를 위한 다양한 책략을 사용하지 못하면서 자신이 읽은 것을 이해하고 있는지 스스로 점검하지 못한다. 이 외에도 해독과 독해력 모두 문제가 있는 경우도 흔하다.

 

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2. 쓰기표현

 한글의 경우 읽기보다는 쓰기의 어려움을 가진 학생이 더 자주 발견된다. 글로 자신의 생각을 표현하기 위해서는 ㅅ가지 기술이 동시에 사용되는데, 그것은 글씨 쓰기, 철자, 작문이다. 이 중 글씨 쓰기와 철자를 '기초 쓰기 기술'이라고 한다. 기초기술이 자동화 되어 인지 자원의 여유가 있을 때 실행기능의 도움을 받아 자신의 생각을 조직절으로 명료하게 표현할 수 있다. 반대로 기초기술이 자동화되지 않으면 생각의 흐름이 자주 끊기게 되어 자신의 생각을 효과적으로 표현할 수 없다. 

 

 글씨 쓰기에 문제를 가진 경우 과거에는 난서증이라고 불렀는데, 최근에 글자의 시각적 이미지를 인식하는 표기인식 능력과 관계가 있ㅇ므이 밝혀졌다. 전형적인 난서증의 증상은 글씨를 알아볼 수 없게 쓰는 것이다. 글씨 크기가 너무 크거나 작아서 일정치 않고 글자들이 기준선에 자리하지 않으며 낱자 사이의 간격이 일정하지 않고 낱자 획의 경사가 부정확하거나 일정하지 않다. 초등학교 4학년 이후에도 쓰기 유창성이 부족하여 주어진 시간 안에 완성된 단어가 적다.

 

 글씨 쓰기 문제와 동반하여 자주 나타나는 것이 '철자 문제'이다. 말소리를 종이 위 글자로 나타내는 과정은 읽기를 할 때와 반대의 인지과정이 필요한데, 이것은 성인기까지 지속되기도 한다. 특히 한글은 모아쓰기를 하는 특성이 있어서 단어의 시각적 형태를 분석할 때 인지적 부담이 크다. 표기인식 능력이 부족하면 모양이 비슷한 글자끼리 혼동하기 쉬우며, 글자를 베껴 쓰는 것도 느리고, 받침을 자주 생략하며, 같은 단어에 대해서 다양한 철자 실수를 한다. 

 

 작문에 어려움이 있는 학생은 구두점을 언제 사용하는지와 문장이 문법적으로 어색한지에 대한 감각이 부족하다. 도래보다 수준이 낮거나 단편적인 어휘를 사용하며, 단위 시간당 산출하는 어휘량이 적다. 또한 주제와 관련없는 내용을 반복하여 쓰는 특징을 갖는다. 쓰기 전에 미리 계획하려 하지 않고, 계획한다 할지라도 적절치 않은 경우가 많다.

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3. 수학

 

 수학을 할 때는 읽기보다 더 복잡한 인지과정이 동원되므로, 수학 학습의 어려움은 더 다양한 원인으로 인해 발생하며 그 양상도 더 다양하다. 수학 학습문제를 가진 아동 중 절반은 어떠한 형태의 인지적 결함도 가지고 있지 않으며, 과거 학습경험의 부족, 빈약한 동기, 불안 등이 원인이 된다.  수학 장해를 일으키는 인지적 결함은 크게 세 가지로 나눌 수 있다.

 

첫째, 단순 연산값을 장기기억에 저장하고 인출하는 과정의 어려움

둘째, 연산 절차의 수행이 느리고 부정확함

셋째, 수를 공간적으로 표상하는 능력과 그 표상을 개념적으로 이해하는 능력, 즉 수감각이 부족함

 

 수학장해를 가진 아동은 처음 수학을 배울 때 숫자 이름을 잘 기억하지 못하며 수 세기, 숫자 쓰기를 어려워하고 연산기호의 의미를 이해하지 못한다. 수의 상대적 크기를 비교하거나, 작은 집합을 보고 한눈에 몇 개인지 알거나, 수를 크기 순서대로 배열하는 것을 힘들어한다.

 

 학년이 올라가면 큰 수의 연산을 하거나 분수, 소수의 연산을 해야 한다. 이때는 암기만 가지고는 해결이 안 되고, 여러 단계의 계싼 절차를 수행해야 한다. 자릿값, 교환법칙, 결합법칙, 받아올림, 내림의 개념에 대한 이해가 부족한 경우, 계산 절차를 수행할 때 느리고 오류를 자주 범한다. 주의력이 부족한 경우에도 비슷한 양상을 보일 수 있으나 계산 절차에 대한 기초 개념이 부족한지 먼저 살펴보아야 한다. 문제해결형 문제를 풀 때는 수감각뿐만 아니라 읽기능력, 연산능력도 함께 필요하므로 어떠한 인지적 결함으로 인해 어려움을 겪는지 살펴보아야 한다.

 

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3. 특정학습장애의 DSM-5진단기준

 

A. 기초학습기술을 배우고 사용하는 것이 어렵다. 개선을 위한 직접적인 개입을 젝오했음에도 다음에 열거된 증상 중 하나 이상이 적어도 6개월 이상 지속된다.

 

 (1) 부정확하거나 느리고 힘겨운 단어 읽기 (예: 부정확하거나 느리고 더듬거리는 개별 단어 읽기, 잦은 추측 읽기, 단어를 구성하는 소리를 모두 발음하지 못함)

 (2) 읽은 것의 의미 이해가 어려움 (예: 정확하게 읽긴 하지만 읽은 글의 순서, 관계를 모르며 추론, 심층적 이해를 하지 못함)

 (3) 철자의 문제 (예: 자음이나 모음을 추가, 생략, 대치)

 (4) 작문의 어려움 (예 : 한 문장 안에서 구두법과 문법 실수가 잦음, 단락의 구성이 엉성함, 표현하려는 생각이 명료하지 않음)

 (5) 수감각, 단순 연산값 암기, 연산절차 수행의 문제 (예: 숫자의 의미, 수의 크기나 관계를 잘 이해하지 못함, 한 자릿수 덧셈에서 또래처럼 기억력을 이용하지 않고 손가락을 사용함, 연산을 하다가 진행이 안 되거나 거꾸로 진행하기도 함)

 (6) 수학적 추론의 어려움 (예: 문장제 문제를 풀기 위해 필요한 수학적 개념, 연산구구, 수식을 적용하는 데 어려움이 있음)

 

B. 해당 기초학습기술은 개인의 생활연령에 비해 현저하게 낮은 수준이며 학업, 직업 수행 및 일상생활을 현저하게 방해한다는 것이 일대일로 실시된 표준화 성취도 검사와 종합임상평가를 통해 확인되어야 한다. 17세 이상인 경우 학습 곤란의 병력이 표준화된 검사를 대신할 수 없다.

 

C. 학습의 어려움은 보통 학령기에 시작하나 해당 학습기술을 요구하는 정도가 개인의 능력을 넘어서는 시기가 되어서야 분명히 드러날 수도 있다. (예: 시험시간의 부족, 길고 복잡한 리포트를 짧은 마감기한안에 쓰기, 과중한 학업부담)

 

D. 학습의 어려움은 지적장애, 교정되지 않은 시력 및 청력 문제, 다른 정신과, 신경과 장애, 정신사회적 불행, 교사가 사용하는 언어에 능숙하지 못함, 불충분한 교육적 지도에 의해 더 잘 설명되는 것은 아니어야 한다.

 

*주의 : 4개의 진단기준은 개인의 병력 (발달, 의학, 가족, 교육), 성적표, 심리교육 평가결과를 임상가가 통합하여 판단한다. 

 

*현재의 심각도 명시

• 경도 : 한두 가지 학습기술 영역에서 몇몇 어려움이 있기는 하나 적절한 편의와 지지(특히 학교에서)가 제공되면 개인이 이를 보상하고 잘 기능할 수 있을 정도로 경하다.
• 중등도 : 한 가지 이상의 학업 기술 영역에서의 뚜렷한 어려움이 있어 학교에서 일정한 간격을 두고 제공되는 집중적인 특수교육이 없이는 기술이 숙달되기 어렵다. 과제를 정확하고 효율적으로 완수하기 위해서는 편의와 지지 서비스가 학교, 직장, 집에서 적어도 부분적으로는 제공될 필요가 있다.
• 고도 : 몇 가지 학업기술 영역에서 심한 어려움이 있어 학령기 동안 지속적, 집중적, 개별화된 특수 교육 없이는 기술습득이 어려운 경우이다. 집, 학교, 직장에서 적절한 일련의 편의와 서비스를 제공받았다 하더라도 효율과적인 과제완수가 어려울 수도 있다.

 

[표2] 진단분류
학업영역	DSM-5
읽기 정확도	특정학습장애 읽기장해 동반, 읽기 정확도 장해 동반
읽기 속도	특정학습장애 읽기장해 동반, 읽기속도 장해 동반
읽기 이해	특정학습장애 읽기장해 동반,독해장해 동반
읽기정확도+속도+철자	난독증
철자	특정학습장애 쓰기표현장해 동반, 철자정확도 장해 동반
문법/구두점	특정학습장애 쓰기표현장해 동반, 문법/구두법 장해 동반
작문	특정학습장애 쓰기표현장해 동반,작문장해 동반
수감각	특정학습장애 수학장해 동반, 수개념 장해 동반
단순 연산값 암기	특정학습장애 수학장해 동반, 단순연산값 암기 장해 동반
계산절차 수행	특정학습장애 수학장해 동반, 계산절차 수행장해 동반
연산값 암기 + 계산절차	난산증
수학적 추론	특정학습장애 수학쟁해 동반, 수학적 추론장해 동반

 

 

 

 

출처 : DSM-5에 준하여 새롭게 쓴 소아정신의학, 학지사, 홍강의 저자