아동기 정신증 조현병 DSM-5 진단기준

아동기 정신증 - 조현병 DSM-5진단기준

 

1. 개념

 

 아동기 정신증은 12세 이하의 어린 연령에서 정신증적 상태를 보이는 질환군으로 정의한다. 아동기 발병 조현병, 정신증적 상태를 동반하는 주요우울장애와 양극성 기분장애, 약물이나 신체질환으로 인한 기질성 정신증, 환각을 동반하는 외상후 스트레스장애나 불안장애가 포함된다. 

 

 DSM-5에서 정신증은 다섯 가지 특징적인 정신병리 범주로 정의하고 있다. 

• 망상
• 환각
• 화해된 사고와 언어
• 와해된 행동
• 정서적 표현 감소, 무표정, 일상활동에서의 무의욕 등의 음성 증상

 아동기 발병 조현병은 유병률이 매우 낮다. 조현병의 유병률은 사춘기부터 빠르게 증가한다. 아동기 발병 조현병 사례 연구에서 진단바는 평균연령은 9.5세 전후이나, 환각 증상의 시작 시점은 5.5세부터이다. 따라서 아동기 발병 조현병은 아동기에 진단되는 다양한 발달 장애와 연속 선상에 있고 서서히 발병하므로, 아동이 자신의 증상을 분며안 언어로 보고할 수 있기 전까지 임상의가 진단에서 간과하기가 매우 쉽다. 사춘기가 빨라지면서 12세 이하에서 정신증적 상태를 보이는 아동이 증가 추세이다. 

 

2. 임상 특성

 발병연령과 관계없이 조현병의 핵심 증상은 공통적이다. 성인기 발병 조현병에서 관촬되는 모든 증상이 아동기 발병 조현병 환아에게 나타날 수 있다. 그러나 발달 단계의 차이가 증상 발현에 미치는 영향이 있다. 아동기 발병 조현병은 점진적이고 만성적인 발병 유형이 대두분이다. 활성기 양성 증상이 확인되기 전에 부자연스럽고 부적절한 정동과 행동이 가장 먼저 관찰된다. 

 

 가장 흔한 증상은 환청이다. 7세 이전의 어린 아동에서 환청 증상의 보고는 극히 드물다. 지속적으로 비난하는 목소리나 자신이나 타인을 죽이라고 지시하는 목소리를 듣는다. 환아는 환청을 '내 머싯속 컴퓨터', '외계인', '귀신', '사탄' 혹은 가족과 같은 익숙한 사람의 목소리라고 보고한다. 환청보다는 빈도가 적으나 상당수의 환아가 환시를 경험한다. 

 

 아동기 발병 조현병 환아의 약 60%에서 망상이 나타난다. 환청과 마찬가지고 망상도 7세 이전의 어린 아동에서는 드물다. 아동기에 관찰되는 망상은 단순하고 덜 복잡하다. 체계화된 망상은 16세 이전에는 드물다. 망상의 빈도는 나이에 따라 증가한다.

 

 조현병으로 진단되는 환아는 사회적으로 고립되어 부모에게만 징징거리며 들러붙는 변화를 흔히 보인다. 표정의 폭이 감소되어 무표정하거나 부자연스럽고 부적절한 정동(affect)을 보인다. 혼자 이유 없이 웃거나 우는 증상이 나타난다.

 

 환아는 또래에 비해 말수가 적으며, 사람, 사물, 사건에 대해 모호하게 표현한다. 언어소통에서의 화용성에 결함을 보이고, 이러한 의사소통 문제를 개선하려는 노력에 무관심하다. 언어의 화용성 결함은 무표정, 무의욕과 함께 음성증상의 범주에 분류된다. 아동기 발병 조현병에서 흔하게 운동 및 시공간 지각의 발달에 지체 및 결손이 동반된다. 주의력결핍장애의 공존률도 높다.

 

 정신 증상이 나타나기 전의 발달력상 운동 및 언어 발달의 지연이 흔하다. 정상 지능임에도 학업성적이 저조한 경우가 많다. 약 40%의 환아에서 자폐스펙트럼장애의 임상 특성을 기존에 갖고 있는 것으로 보고된다. 

 

 

3. 감별  진단

[표] 아동기 발병 조현병과 감별 진단해야 하는 질환
신체 질환	- 중추신경계 질환 : 뇌염, 뇌전증 - 뇌종양, 다발성 경화증, 외상에 의한 뇌손상 - 내과적 질환 : 쿠싱 증후군, 갑상선항진증, 윌슨병, 급성 간헐성 포르피린증, 비타민B12결핍증
물질사용장애	정신자극제 LSD, PCP, 알코올, 유기용제 등
기분장애	양극성 장애, 조증 및 혼재성 삽화, 정신증을 동반한 주요우울장애
신경증적 장애	욋아후 스트레스장애, 공포/불안장애, 해리장애
발달 장애	자폐스펙트럼장애, 의사소통장애

 

 

조현병 DSM-5 진단기준

A. 다음 증상 가운데 두 가지 이상이 1개월 중 상당 기간 동안 존재하며(단, 성공적으로 치료된 경우는 기간이 짧을 수 있다). 최소한 한 가지의 증상은 1번, 2번, 혹은 3번에 해당한다. (1) 망상 (2) 환각 (3) 와해된 언어 (예: 빈번한 사고의 탈선 또는 지리멸렬) (4) 심하게 와해된 행동이나 긴장증적 행동 (5) 음성 증상, 즉 정서적 둔마, 무논리증 또는 무욕증 B. 발병 이후 상당 기간 동안 직업이나 대인 관계 또는 자기관리와 같은 주요 생활 영역의 기능 수준이 하나 또는 그 이상에서 발병 이전과 비교하여 현저히 감소되어 있다(아동기나 청소년기에 발병될 경우에는 대인관계, 학업 또는 직업 분야에서 부진한 성취를 보인다). C. 장애의 징후가 적어도 6개월 이상 지속된다. 6개월의 기간은 진단기준 A를 충족하는 적어도 1개월의 기간을 포함하며 (성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음), 전구기 또는 잔류기를 포함할 수 있다. 전구기나 잔류기에는 음성 증상만 있거나 진단기준 A의 증상이 약화된 형태로 나타난다. D. 다음과 같은 경우, 조현정동장애와 정신증을 동반한 기분장애가 배제될 수 있다.  (1) 조현병의 활성기에 나타나는 정신 증상이 주요우울삽화 또는 조증 및 혼재성 기분 삽화와 동시에 나타나지 않는다.  (2) 조현병의 활성기에 나타나는 정신 증상이 기분 삽화와 동시에 나타날 경우, 기분 삽화의 전체 기간이 조현병의 활성기와 잔류기에 비하여 상대적으로 짧다. E. 증상이 물질이나 약제, 혹은 일반 의학적 상태의 직접적인 효과에 의한 것이 아니다. F. 자폐스펙트럼장애 또는 아동기 발병 의사소통장애의 병력이 있을 경우, 적어도 1개월 이상 지속되는 현저한 망상 또는 환각 증상이 있을 경우에만 (성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음) 조현병 진단을 추가할 수 있다.

진단을 위한 평가 영역
평가영역	내용
임상 병력	가족력 : 정신장애 병력, 감정 표현 방식, 유전적 취약성 임신 및 산과적 합병증 : 조산, 난산, 자궁 내 감염, 저산소증 등 초기 발달력 : 기질, 애착, 낯가림, 걷기, 언어, 대소변 가리기 등 아동기 적응 수준 : 유치원, 학교에서의 또래관계, 학업 적응력 병전 지능과 기능 수준 조현형 성격 성향 전구기 증상 : 전구기의 기간, 양성 증상이 발현된 시점 치료 받지 않은 기간과 그 기간 동안의 증상, 증상의 경과 치료 받지 않은 기간 동안에 초래된 결과(기능적, 사회적) 공존질환 : 병전, 전구기, 발병 이후 물질 사용 병력 법적 문제 치료력 조사 : 치료 경위, 치료 순응도, 치료 반응, 부작용 정신 역동적 요인
정신 상태	양성 증상 음성 증상 기분 증상 : 불안, 우울, 조증 인지기능장애 병식
공존 질환	물질사용장애 주요우울장애 불안장애 강박장애 성격장애 성향 지적장애, 자폐스펙트럼장애, 발달성 언어소통장애 주의력결핍 과잉행동장애, 학습장애, 반항장애, 품행장애
위험 평가	자살위험성 : 자살 관련 사고와 계획, 과거 시도, 위험 요인 폭력/공격적 행동 타인에 의해 희생될 위험성 : 와해된 사고와 행동, 조증 등 치료 비순응 : 불충분한 치료적 동맹, 물질 사용, 병식의 부재, 약물치료에 대한 부정적 태도, 항정신약물 복용시 주관적인 부정적 느낌의 호소
사회적 평가	학교생활과 학업에서의 실제 상황 가정생활과 가족관계, 거주 상황

 

출처 : DSM-5에 준하여 새롭게 쓴 소아정신의학, 학지사, 홍강의 저자