불안이란 때로는 자신도 걱정의 대상이 구체적으로 무엇인지 명확히 모르고, 내적 심리적 갈등에서 생기며, 현실 상황보다는 미래에 일어날 상황에 대한 염려로서, 근육 긴장이나 경계심 증가 현상을 보인다. 이에 비해 공포란 자신이 명확히 알고 있는 외부 자극에서 생기며, 닥친 위협에 사울 것인지 혹은 도망갈 것인지를 결정해야 하는 급박한 현실 상황으로서 자율신경계 각성을 동반한다.
아동의 공포불안은 발달 선상의 어느 시점에서 일과성으로 나타났다가 사라지므로 증상이 나타나는 연령, 일상생활의 제한 정도에 따라서 정상이냐 장애이냐를 판단해야 한다.
아동 및 청소년기에 발생하는 불안장애와 성인의 불안장애와는 몇 가지 차이점이 있다.
- 특정 시기에 불안을 보이는 아동 대부분이 정상으로 성장하고, 성인 불안장애 환자는 대부분 아동기에 의미 있는 정신병리가 없었다는 아동-성인 간 질환의 비연속성
- 소아불안장애 대부분은 병적 불안이기보다 정상불안의 과장된 표현이라는 것
- 아동기의 불안장애의 정신기제가 성인과 다르다는 이론적 근거
- 아동기의 불안장애는 불안장애 세부 진단명 간의 구분이 명확치 않고 서로 공존하는 경우가 많다는 것
1. 분리불안 장애 |
1) 개념
어느 정도의 분리불안은 아동에서 흔히 보이는 정상발달에 속한다. 수줍고 겁이 많은 아동은 처음 유치원이나 놀이방에 갔을 때 또는 첫 등교 때 불안하여 주양육자와 떨어지지 않으려는 행동을 일시적으로 보일 수 있다. 하지만 등교거부를 자주 하거나 조퇴를 하고 돌아오는 경우는 심각한 경우이다.
'학교 선생님이 무겁거나, 숙제를 안 해서 벌을 받을까봐 두렵거나, 혹은 괴롭히는 친구가 있어서 그런게 아닐까?'라는 이유가 있을 수도 있지만 그런 이유가 아닌 애착대상과 떨어지면 다시 보지 못할 것 같은 두려움에 등교거부를 하는 아동이 있다. 과거에는 등교를 거부하는 아동에 대해 '학교 공포증' 혹은 '등교거부증'이라는 용어를 사용하였으나 좀 더 심리적이고 원인적인 측면을 기술한 전문적 진단 용어로는 '분리불안장애'라고 명명한다.
주양육자와 아동 사이에 불안정한 애착이 형성된 경우에 분리불안장애의 발생위험이 증가할 수 있다. 또한 부모의 양육태도도 분리불안장애에 영향을 끼치는데, 아동의 사생활에 간섭하고 아동이 자율적으로 할 수 있는 행동에도 과보호적인 양육태도를 보이는 부모의 자녀에서 분리불안장애의 위험이 증가한다. 또한 공황장애나 우울증이 있는 부모의 자녀에서 분리불안장애가 더 많이 나타났다.
한편 생물학적인 요인도 영향을 주는데, 새로운것이나 낯선 것에 대한 저항이나 회피를 보이는 행동 억제의 기질적 특성을 가진 아동은 분리불안장애의 발생 위험이 더 증가한다.
2) 임상 특성
- 아동 자신 혹은 애착대상에서 불행한 일이 생겨 다시는 보지 못할 것 같은 불안에 휩싸여 지나친 걱정을 하며 애착대상이 옆에 있어야 안심을 하고 잠시라도 없으면 애착대상의 존재를 확인하려 한다.
- 애착대상을 떠나 혼자 학교 가기, 캠프, 친구 집에 놀러가려하지 않으며 이 같은 상황이 예상될 때 심각한 불안을 느낀다.
- 잠잘 때 애착대상이 반드시 옆에 있어야 하고, 애착대상의 신체를 만지며 자야 하며, 꿈 내용은 애착대상과의 분리 주제를 보인다.
- 신체적 증상을 자주 호소함으로써 부모의 관심을 유발하여 부모와 떨어지지 않으려 하고, 형제간에 어머니의 사랑을 두고 심한 경쟁을 보인다.
- 애착대상과 분리 시 멍하니 슬픈 표정을 짓고 해야 할 일에 집중을 하지 못한다.
- 애착대상과 강제로 분리 시 심한 저항을 보이고 때로는 공격적 행동을 보인다.
3) 진단
| 분리불안장애의 DSM-5 진단기준 |
| A. 애착대상과의 분리에 대한 불안이 발달수준에 비해 지나친 정도로 나타나며, 다음 여덟 가지 중 세 가지 이상이 나타난다. (1) 집 혹은 애착대상과 분리되거나, 분리가 예상될 때 반복적으로 심한 고통을 보인다. (2) 애착대상을 잃거나 그에게 해로운 일이 일어날 거라고 지속적으로 심하게 걱정한다(예:강도, 교통사고). (3) 운 나쁜 사고가 생겨 애착대상과 분리될 거라는 비현실적이고 지속적인 걱정을 한다 (예: 길 잃음, 납치, 유괴). (4) 분리에 대한 불안 때문에 집을 떠나 학교나 그 외의 장소에 지속적으로 가기 싫어하거나 거부한다. (5) 애착대상 없이 혼자 지내는 데 대해 지속적이고 과도하게 두려움을 느끼거나 거부한다. (6) 애착대상이 가까이 있지 않은 상황이나 집을 떠나는 상황에서는 잠자기를 지속적으로 싫어하거나 거부한다. (7) 분리의 주제와 연관되는 반복적인 악몽을 꾼다. (8) 애착대상과의 분리가 예상될 때 반복적인 신체 증상을 호소한다 (예:두통, 복통, 오심, 구토). B. 장해 기간이 아동 및 청소년인 경우 적어도 4주 이상이어야 한다. 성인의 경우는 6개월 이상이어야 한다. C. 분리 고통이 사회, 학습, 직장, 기타 기능에 심각한 장애를 초래한다. D. 이상의 증상이 이유가 자폐스펙트럼장애, 망상, 환청을 가진 정신증, 광장공포증, 범불안장애, 질환공포증으로 더 잘 설명되지 않아야 한다. |
2. 선택적 함구증 |
1) 개념
' 선택적 함구증'이란 부모, 형제와 같이 가까운 사람과는 말을 하는데 아무 문제가 없지만 일단 밖으로 나가면 전혀 말을 하지 않는 특수질환이다. 따라서 제삼자가 보기에는 말할 수 있는 능력이 있는데 말을 하지 않는 것으로 보여 일부러 대화를 거부하는 것으로 간주하게 된다. 과거에는 이러한 아동에게 수줍음, 소심함, 심한 사회불안과 위축을 보이는 바 점차 '말하기의 실패'라는 개념을 더욱 강조하였다.
아동마다 다양한 요인과 개인차가 존재하기 때문에 '선택적 함구증'의 원인을 한마디로 설명하기는 어렵다. ' 선택적 함구증이 사회공포증의 일종이어서 공동 유전적 요인이 있다는 주장이 제기되고 있다. 실제로 선택적 함구증 아동에서 사회공포증이나 회피성 장애가 동반되는 경우가 많고, 선택적 함구증 아동의 친척에서도 일반 인구에 비해 사회불안장애와 같은 불안장애가 더 많이 동반된다.
2) 임상특성
선택적 함구증 환아는 흔히 수줍음, 소심함, 두려움, 공포, 신경질적인 행동, 매달리는 행동을 보이며, 매우 예민하여 낯설고 새로운 것에 대한 두려움을 보인다. 밖에서는 하지 못한 말을 집에서는 수다스럽게 이야기하기도 하며, 혼자 소꿉놀이를 할 때는 극히 정상적으로 말 하기도 한다. 아동이 말을 할 수 있는 범위는 다양해서 가족 중에도 어머니와 같이 특정한 인물에 국한된 경우도 있고, 몇몇 친한 친구에게까지 말할 수 있는 경우도 있다.
대게 말을 하는 상황과 말을 하지 않는 상황 간의 명백한 구분이 존재하는데, 예를 들어 어떤 환아는 마주보고 대화를 나눌 수 없지만 전화로는 오랫동안 통화할 수 있는 경우도 있다. 또한 어떤 아동은 상대방에 대해 전혀 반응을 보이지 않기도 하지만, 어떤 아동은 고개를 끄덕이거나 제스처를 쓰거나 말 대신 글로 응답하는 등의 비언어적 소통이 가능하다.
| '선택적 함구증'의 정신역동과 행동양상 (Hayden, 1980) |
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3) 진단
| 선택적 함구증의 DSM-5 진단기준 |
| A. 다른 상황에서는 말을 할 수 있음에도 말을 해야 하는 특정한 사회적 상황에서는 지속적으로 말을 하지 못한다(예: 학교). B. 장해로 인해 학업적, 직업적 성취나 사회적 의사소통이 저해된다. C. 장해의 기간은 적어도 1개월은 지속되어야 한다 (입학 후 처음 1개월은 포함되지 않는다). D. 말하지 못하는 이유가 사회생활에서 요구되는 언어에 대한 지식이 없거나 그 언어에 대한 불편함이지 않아야 한다. E. 장해가 의사소통장애(예:말더듬기), 자폐스펙트럼장애, 조현증, 다른 정신증적 장애에 의해 발생되는 것이 아니어야 한다. |
3. 특정공포증 |
1) 개념
공포란 어떤 위기 상황으로부터 자신을 보호하고 위험을 회피하게 하는 생존을 위한 자기방어의 수단이다. 인간의 초기 공포반응은 낯가림에서 시작된다. 생후 6~7개월이 되면 낯가림을 시작하고, 1~2세가 된 아동은 낯선 곳이나 낯선사람을 만나면 주양육자에게 붙어서 떨어지지 않으려고 한다. 이것을 분리불안이라고 하는데 3~4세가 되면 주양육자의 존재감이 내재화되어 자연스럽게 주양육자와 떨어질 수 있게 된다.
4~5세가 되면 무서운 장면이나 동물, 벌레, 천둥소리 같은 외부의 무서운 자극, 도깨비, 귀신, 괴물 등 상상에 대한 공포가 주를 이루며 실제로 존재한다고 믿는다. 아동이 죽음에 대한 개념을 이해하여 죽음에 대한 공포를 어른처럼 느끼기 시작하는 것은 10세경이 되어서다. 그 전에는 죽음의 비가역성에 대한 개념이 없다. 따라서 10세 이후에는 부모 및 자신의 죽음, 사고, 신체적 손상, 질환에 대한 공포가 주를 이룬다. 특정한 상황이나 대상에 대한 병적이고 불합리한 두려움이 일상생활을 방해할 정도로 지속되면 이를 특정 공포증이라고 한다.
특정공포증의 원인은 복합적 요인이 작용한다고 본다.
- 태어날 때부터 타고나는 성격적 특성 : 유난히 겁이 많고 새로운 것을 두려워하는 아동
- 부모의 과잉보호와 같은 양육태도 또는 일상생활에서 실제로 공포를 경험했는지 등의 환경적 요인
- 유전-생리학적 요인 (예: 특정 동물에 대한 공포는 일촌 간에 같이 일어남)
2) 임상특성
특정공포증의 가장 흔한 예는 파충류, 벌레, 개, 새를 무서워하는 '동물공포증', '폐쇄공포증', '고소공포증', '특정 소리 공포증', 세균과 같은 '더러운 것에 대한 공포증'이 있다. 성인과 비교한 아동 특정공포증의 특징은 생리반응-인지반응-행동반응이 일치하지 않는 경우가 성인에 비해 높다. 또한 아동은 종종 그들의 공포가 과도하거나 비합리적이라는 사실을 인지하지 못한다.
3) 진단
| 특정공포증의 DSM-5 진단기준 |
| A. 특정 대상이나 상황에 대해 극심한 불안 및 공포를 보인다 (예: 비행기 타기, 고공, 동물, 주사맞기, 피를 봄). B. 공포 대상이나 상황에 노출되면 예외 없이 즉각적으로 공포 및 불안반응이 유발된다. C. 공포 대상이나 상황에 대해 통상적이거나 실제 위험의 정도를 훨씬 넘는 공포 및 불안을 보인다. D. 공포 대상이나 상황에 대해 통상적이거나 실제 위험의 정도를 훨씬 넘는 공포, 불안을 보인다. E. 공포, 불안, 회피 기간이 최소한 6개월 이상이어야 한다. F. 공포, 불안, 회피 행동으로 인해 사회생활, 직업, 기타 중요한 활동에 심각한 고통을 초래한다. G. 공황발작, 광장공포증, 강박장애, 외상후 스트레스장애, 분리불안장애, 사회성 불안장애에서 보이는 공포, 불안이 아니어야 한다. *다음의 경우 명시할 것
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4. 사회불안장애 |
1) 개념
학령기 후반으로 접어들면서 타인이 지켜보는 사회적 상황에서 부정적 평가를 받지는 않을지, 창피를 당하면 어떻게 할지에 대한 걱정이 생기게 된다. 일부 아동의 경우 지나치게 자신의 행동을 남들이 면밀히 눈여겨 관찰한다는 인식하에 남들과 눈 마주치기, 말하기, 행동하기에 지나치게 긴장하고 위축된다. 또한 긴장된 자신의 모습이 남에게 노출될까봐 더욱 긴장하는 특성을 보인다. 사회불안장애는 일종의 '응시공포' 혹은 '주시공포'장애라 할 수 있다.
사회불안은 낯선 상황이나 새로운 시도에 거부반응을 보이고, 과도한 자율신경계의 각성 증상을 보이는 행동 억제의 기질적 특성과 연관있다. 어릴적 성장기의 외상경험이 직접적 원인이 될 수는 없지만 이 질환의 위험요인은 될 수 있다.
일촌 내 사회불안장애 빈도가 2~6배 높다는 사실로 미루어 볼 때 유전적 요인도 작용한다고 보인다. 대개 눈에 띄지 않게 서서히 발병하지만 괴롭힘을 당해 창피하거나 발표 중 구도를 해서 망신을 당한 특정 사건이 발병 계기가 된다.
2) 임상특성
타인이 자신의 행동을 주시한다는 두려움 때문에 남 앞에서 말하기, 읽기, 쓰기, 음식 먹기, 공중 화장실이나 목욕탕 가는 것을 기피하여 일상생활에 제약을 받는 질환이다. 대화시 작은 목소리로 짧게 반응하며, 자신의 주장을 펴지 않고 지나치게 순종적이다. 경직된 자세를 유지하고, 눈 맞춤을 피한다.
아동의 이런 공포증은 학교생활 전반에 지장을 초래하여 단체활동, 특히 예체능 시간, 수학여행이나 캠프에의 참여를 기피한다. 더 연령이 어린 취학 전 아동의 경우 낯선 상황에 직면할 때 항상 어머니 뒤에 숨어 꼼짝 않고 붙어 있으려 하고, 낯선 사람 앞에서는 전혀 입을 열지 않는 함구증을 보이기도 한다.
DSM-5의 사회불안 장애를 가진 아동의 특성으로,
- 공포 상황이 반드시 또래와의 사이에서 일어나야 하고 단지 성인과의 접촉 상황에서 발생하는 것은 아니다
- 불안이 울음, 분노발작, 매달리는 행동, 얼어붙는 행동으로 나타남
3) 진단
| 사회불안장애의 DSM-5 진단기준 |
| A. 타인에 의해 주시되는 사회적 상황에 대한 심각한 불안과 공포를 느낀다 (예: 대화, 낯선 사람과의 만남, 음식 먹기, 발표). *주의 : 아동에서는 또래와의 상황에서 불안을 느끼지 성인과이 접촉 상황은 아니다. B. 자신의 행동이 부정적으로 평가되거나 혹은 불안이 남에게 노출될까봐 두려워한다 (예: 창피당하기, 당황하기, 거부되기). C. 사회적 상황에의 노출은 거의 예외 없이 불안을 유발한다. *주의 : 아동에서는 공포 불안은 울음, 분노발작, 몸이 굳음, 달라붙음, 말을 하지 못하는 것으로 나타날 수 있다. D. 사회적 상황을 회피하거나 극도의 공포와 불안 상태로 견디어 낸다. E. 사회적 상황에 대해 통상적이거나 실제 위험의 정도를 훨씬 넘는 공포 및 불안을 보인다. F. 공포, 불안, 회피 행동이 6개월 이상 지속되어야 한다. G. 사회 상황에 대한 불안, 공포, 회피로 인해 정상적인 일상생활, 직업, 학업, 또는 사회적 활동에 심각한 장애와 고통을 유발한다. H. 공포/불안/회피는 약물남용이나 처방된 약물, 다른 의학적 상태에 의한 것이 아니어야 한다. I. 공포/불안/회피가 다른 정신장애(예: 공황장애, 신체추형장애, 자폐스펙트럼장애)로 더 잘 설명되어서는 안 된다. J. 만약 다른 의학적 상태(예: 비만, 화상이나 신체손상으로 인한 신체기형)가 존재하는 경우 공포/불안/회피가 이 질환들과 연관이 없거나 과도하다. *다음의 경우 명시할 것 - 수행 단독형 : 사람들 앞에서의 수행(발표, 연주, 공연)상황에서만 공포를 보이는 경우 |
5. 아동 범불안장애 |
1) 개념
아동 후기에 접어들면서 인지, 도덕, 발달 면에서 자기성찰 및 미래에 대한 사고가 가능해져 내적인 불안 증상이 동반되는데 이것이 지나쳐 병적 상태에 이르는 질환이다. 내적인 불안이란 실제 불안의 대상이 존재하지 않거나, 일어날 확률이 거의 없는 일까지 미리 걱정하고 긴장하는 것을 말한다. 외국 아동의 경우 체육활동을 포함한 수행불안이 주로 문제가 되는 반면, 우리나라 아동의 경우는 시험불안이 주요 문제로 대두된다.
초등학교 고학년에서 흔히 발생하며, 일반적으로 남녀 차이는 없고, 소가족, 상류층, 성취욕이 강한 가족의 첫 아이에서 흔히 나타난다.
기질적인 면에서 행동 억제, 신경증, 위험 회피가 범불안장애와 연관된다고 알려져 있다. 범불안장애의 1/3정도에서 유전적 요인이 관여하는데 신경증과 중첩되며, 다른 불안장애, 기분장애, 특히 주요우울장애와 겹친다. 가정에서 아동에 대한 기대가 너무 높다거나, 부모 자체가 걱정이 많은 불안증 환자인 경우가 많다. 대개 환아의 부모는 지나치게 도덕적이거나 매사에 완벽을 추구한다. 아동이 지나치게 양심적인 모범생이 되거나 고지식하고 융통성 없는 아동이 되는 경우가 많다.
2) 임상특성
이 장애의 아동은 자신의 일은 물론 동생, 부모의 일까지 걱정하여 일일이 참견을 한다. 아이답지 않게 어른스러운 걱정을 많이 하여 때로는 조숙해 보이거나 똑똑해 보인다. 흔히 시험과 같은 경쟁적인 상황에 대한 수행불안, 약속 지키기, 사고나 재앙에 대한 심한 염려를 보인다. 자신감 결여, 완벽주의적 성격, 인정욕구가 강한 일반적 특성을 보인다.
이들은 대인관계를 잘 유지하고 사회적 접촉을 즐기나 자신의 행동과 사회적 인정에 대한 자신이 없다. 만성적인 긴장으로 인하여 복통, 두통 등 신체적 증상을 자주 호소하고 불면증을 호소하기도 한다.
범불안장애 아동의 핵심 증은 다음과 같다.
- 미래의 일에 대한 과도하거나 비현실적인 걱정
- 과거 자신이 한 행동에 대한 지나친 비현실적 염려
- 운동, 학업, 사회적 기능에 대한 과도한 비현실적 염려
- 의학적 원인이 없는 잦은 두통, 복통 같은 신체적 불편감
- 걱정에 의한 과도한 확인 (예: 문 잠그기, 가스밸브 잠그기)
3) 진단
| 아동 범불안장애의 DSM-5 진단기준 |
| A. 적어도 지난 6개월간 일이나 학업에서 지나친 불안, 걱정을 보인 날이 아닌 날보다 많다. B. 걱정을 조절하는 것이 힘들다. C. 지난 6개월간 아래 여섯 가지 증상 중 세 가지 이상을 보인 날이 보이지 않은 날보다 많아야 한다. *주의 : 아동은 여섯 가지 증상 중 한 가지 이상이면 진단기준을 충족한다.
E. 이상의 증상이 약물, 의학적 원인 (예: 갑상선기능항진)에 의한 것이 아니어야 한다. 우울장애, 정신증, 전반적 발달장애에 의한 것이 아니어야 한다. F. 이상의 증상이 다른 정신질환으로 보다 잘 설명되어서는 안 된다. |
출처 : DSM-5에 준하여 새롭게 쓴 소아정신의학, 학지사, 홍강의 저자
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